一定回数以上のホームヘルプサービスを位置付けたケアプラン届出書（兼理由書）

要介護の方のケアプランで、一定回数以上生活援助のサービスを位置付けた場合、本届出書を作成し提出してください。

（ケアマネージャー又はケアプランを自己作成（セルフプラン）する方向け）

申請書等

申請書

訪問介護（生活援助中心型）に係る届出書

添付書類

(1)　居宅サービス計画書「第1表」～「第7表」の写し

※居宅サービス計画書「第1表」は、利用者へ交付し署名がある者の写し

※居宅介護支援経過「第5表」は、生活援助中心型の訪問介護を位置付けた理由を記載したページのみの提出で可

(2)　利用者基本情報

(3)　アセスメント表