定期予防接種依頼書の発行はお済みですか？
●以下のような場合には予防接種依頼書が必要です。接種前に必ず手続きをお願いします。
榛原医師会、志太医師会、島田市医師会、焼津市医師会に所属していない県内医療機関、もしくは県外医療機関で接種する場合は、予診票に加えて、町が発行する「予防接種依頼書」が必要です。依頼書は申請後、発行からお手元に届くまで約2週間かかります。接種日の2週間前までに（土日・祝日除く）下記をご確認のうえ、必ず接種前に保健センターへご連絡ください。
なお、医療機関で「依頼書がなくても接種可能」と案内された場合でも、町の公費として接種を受けるためには、必ず接種前に「予防接種依頼書」の発行が必要です。予防接種依頼書を発行せずに接種した場合は、公費の対象外となりますのでご注意ください。
また、医師会への所属状況やワクチンの取扱いについては医療機関ごとにそれぞれ異なるため、必ず接種前に、医療機関へお問い合わせください。
【医師会所属の確認方法】
医療機関に直接、問い合わせをする
（問い合わせ内容）
・どこの医師会に所属しているか
・ご希望の予防接種が可能か
↑榛原医師会、志太医師会、島田市医師会、焼津市医師会に所属している医療機関、もしくは町と契約している医療機関であれば、予防接種依頼書は必要ありません。
※下記の医療機関は、予防接種依頼書が必要ありません。ただし、表示されている医療機関でも、取り扱っていない予防接種（町と契約をしていない予防接種）や通院患者のみに限定している場合があります。
ご不明な場合は必ず接種前に、医療機関へお問い合わせください。
・榛原医師会所属の医療機関
・志太医師会所属の医療機関
・島田市医師会所属の医療機関
・焼津市医師会所属の医療機関
・榛原総合病院
・藤枝市立総合病院
・焼津市立総合病院
・島田市立総合医療センター
・加藤内科医院
令和8年4月時点の情報です。
▼予防接種依頼書等発行の対象となる定期予防接種は、A類疾病とB類疾病です。
予防接種依頼書が必要で、県内の医療機関で接種する場合（市町間相互乗入れの場合）
接種者▼
町の公費として接種を受けるためには、予診票に加え、必ず事前に町が発行する「予防接種依頼書」が必要です。
予防接種依頼書を発行せずに接種した場合は、公費の対象外となりますのでご注意ください。
接種日の2週間前までに（土日・祝日除く）下記を保健センターへご連絡ください。
(1)住所、氏名、生年月日、連絡先
(2)予防接種名と回数（日本脳炎1回目、5種混合3回目、高齢者インフルエンザなど）
(3)医療機関名と所在地
(4)接種希望日（保健センターへ連絡した日から2週間以降であること）
↓
健康づくり課▼
審査後に「予防接種依頼書」等を発行します。
↓
接種者▼
予防接種日当日は、必ず「予防接種依頼書」等を医療機関に持参し、予防接種を受けてください。
↓
医療機関▼
被接種者が持参した封筒の中に、「予防接種依頼書・予診票・請求書」を封入しています。
請求書に予防接種依頼書（写し）と予診票（原本）を添付して健康づくり課へ提出してください。
※接種前に、予防接種依頼書があるかを必ず確認してください。ない場合は町の公費としての接種ができません。
予防接種依頼書が必要で、県外の医療機関で接種する場合（償還払いの場合）
接種者▼
町の公費として接種を受けるためには、予診票に加え、必ず事前に町が発行する「予防接種依頼書」が必要です。
予防接種依頼書を発行せずに接種した場合は、公費の対象外となりますのでご注意ください。
予防接種日の2週間前までに（土日・祝日除く）保健センターへお越しいただき、「予防接種依頼書交付申請書」を提出してください。
※代理人の記入や郵送での受付も可能です。
・（原本はこちらからダウンロードできます。）
↓
健康づくり課▼
審査後に「予防接種依頼書」等を発行します。
↓
接種者▼
予防接種日当日は、必ず「予防接種依頼書」等を医療機関に持参し、予防接種を受けてください。（全額お支払いください）
支払い後、90日以内に「助成金交付申請書」と予防接種を受けたことを証明する書類（母子手帳の記録又は、接種済証）と領収書を保健センターに提出してください。
・（原本はこちらからダウンロードできます。）
↓
健康づくり課▼
審査後、決定通知書を発行し、予防接種費を助成対象者の口座へ振り込みます。（上限あり）
※助成上限額を超える額は、自己負担となりますのでご注意ください。
▼申請書・チラシのダウンロードはコチラ
このチラシは母子手帳交付の際、新生児訪問の際にお渡ししております。
また、保健センターや役場1階ロビー（福祉課前の棚）でも掲示・配架しています。
