提出書類様式
【参考・記入例】
提出書類及び提出期限
区分 |
提出書類
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提出期限 |
加算を算定する場合
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令和2年4月15日(水曜日)
年度途中の場合、算定を受けようとする月の前々月の末日 |
届出の内容に変更があった場合 |
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変更のあったとき
※複数の事業所を一括して申請している事業者が、新たに事業所を追加する場合は、算定を受けようとする前月の15日 |
介護職員の賃金水準を引き下げた上で賃金改善を行う場合 |
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賃金の引き下げを行うとき
※下段注意2を参照ください。
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実績報告書 |
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算定を受けた年度の翌年度の7月末日
※年度途中で事業所を廃止等した場合は、最終支払月の翌々月の末日 |
注意1 変更の届出が必要な場合
処遇改善加算等を取得する際に提出した計画書に変更(次の1から6までのいずれかに該当する場合に限る。)があった場合には、次の1から6までに定める事項を記載した変更の届出をお願いします。
※規定様式以外は任意様式等で構いません。
№ |
変更内容 |
必要事項 |
1 |
会社法(平成17年法律第86号)の規定による吸収合併、新設合併等により、計画書の作成単位が変更となる場合 |
当該事実発生までの賃金改善の実績及び承継後の賃金改善に関する内容 |
2 |
複数の介護サービス事業所等について一括して申請を行う事業者において、当該申請に関係する介護サービス事業所等に増減(新規指定、廃止等の事由による。)があった場合 |
別紙様式2-1の2(2)及び別紙様式2-3
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3 |
就業規則を改正した場合(介護職員の処遇に関する内容に限る。) |
当該改正の概要 |
4 |
キャリアパス要件等に関する適合状況に変更があった場合
(該当する処遇改善加算の区分に変更が生じる場合又は処遇改善加算(Ⅲ)若しくは処遇改善加算(Ⅳ)を算定している場合におけるキャリアパス要件Ⅰ、キャリアパス要件Ⅱ及び職場環境等要件の要件間の変更が生じる場合に限る。)
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介護職員処遇改善計画書における賃金改善計画、キャリアパス要件等の変更に係る部分の内容 |
5 |
介護福祉士の配置等要件に関する適合状況に変更があり、該当する加算の区分に変更が生じる場合 |
介護職員等特定処遇改善計画書における賃金改善計画、介護福祉士の配置等要件の変更に係る部分の内容
※喀痰吸引を必要とする利用者の割合についての要件等を満たせないことにより、入居継続支援加算や日常生活継続支援加算を算定できない状況が常
態化し、3か月以上継続した場合には、変更の届出を提出してください。
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6 |
別紙様式2-1の2(1)④ⅱ)、2(2)⑥ⅱ)、⑦ⅳの額に変更がある場合
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当該変更箇所を記載した別紙様式2-1
※上記1から5までのいずれかに該当する場合及び介護職員の賃金水準を引き下げた上で賃金改善を行う場合を除く
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注意2 介護職員の賃金水準を引き下げた上で賃金改善を行う場合
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年度を超えて介護職員の賃金を引き下げることとなった場合は、次年度の処遇改善加算等を取得するために必要な届出を行う際に、特別事情届出書(別紙様式4)を再度提出してください。
- 介護職員の賃金水準を引き下げた後に法人等の経営状況が改善した場合には、可能なかぎり速やかに、介護職員の賃金水準を引下げ前の水準に戻してください。
届出内容を証明する資料の保管及び提示について
介護職員等特定処遇改善加算等を取得しようとする介護サービス事業者等は、計画書の提出に当たり、計画書のチェックリストを確認いただくとともに、記載内容の根拠となる資料及び以下の書類を適切に保管し、町や県等から求めがあった場合には速やかに提示できるようにしてください。
- 労働基準法(昭和22年法律第49号)第89条に規定する就業規則
(賃金・退職手当・臨時の賃金等に関する規程、キャリアパス要件Ⅰに係る任用要件及び賃金体系に関する規程、キャリアパス要件Ⅲに係る昇給の仕組みに関する規程を就業規則と別に作成している場合には、それらの規程を含む。)
(労働保険関係成立届、労働保険概算・確定保険料申告書等)