様式第１２号(第１２条関係)

給水装置継承届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
吉田町水道事業管理者　　様
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

次の給水装置を　　　　　　　により旧所有者の権利義務を継承したので届け出ます。
給水装置場所	
	
給水種別及び番号	
専・共　用栓　　　第　　　　　　　　　　号	
変更年月日		
旧所有者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話	
新所有者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話	
備考		

（注意）
１　本届出書に係る権利関係について、後日利害関係人等から異議の申出があっても、
　町はその責任を負いません。