様式第１１号（第１２条関係)

水道使用者名義変更届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
吉田町水道事業管理者　　様

届　出　者
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号

次のとおり水道使用者の名義を変更したいので、届け出ます。
給水装置場所	
	
給水種別	一般住宅用・集合住宅用・営業用・工場用・官公庁用・学校用・その他	
変更年月日		
支払方法	　　　口座　　・　　納付書	
変更理由		
旧使用者	転居（出）先住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話	
新使用者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話	
備考