様式第５号(第９条関係)
　
給水装置の所有者代理人(変更)届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 　　年　　月　　日
吉田町水道事業管理者　　様

水道使用者等
住　　　　所
氏　　　　名　　　　　　　　　
                            電話番号

次のとおり給水装置の所有者代理人（変更）を届け出ます。
給水装置場所		
お客様番号		

給水装置の所有者	住　　所

氏　　名

電話番号	
給水装置の所有者の
代理人	住　　所

氏　　名

電話番号	

所有者と代理人の関係

備考