様式第1号(第3条関係)

排水区域外排水設備設置許可申請書

年　　月　　日

　　　吉田町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所(所在地)
                                申請者　氏名(名称)　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所(所在地)
　　　　　　　　　　　　　　指定工事店　氏名(名称)　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　吉田町公共下水道排水区域外排水設備設置取扱要綱第3条の規定により申請します。

記
	
設置場所	吉田町	
土地	□自己所有　　　　□借地	
借地の場合の土地所有者の同意	住所	　	
	氏名	　	
申請区分	□新設　□増設　□改築	敷地面積	　　　　　　　　　　㎡	
排水戸数	　　　　　　　　　　戸	排水人口	　　　　　　　　　　人	
使用水	□水道水　　　　　　　□井戸水　　　　　　□水道水・井戸水併用	
排水区分	□生活排水　□事業所（業種　　　　　　　）□その他（　　　　　　）	
阻集器	□有（種類　　　　　　　　　　　　　　　）□無	
現在の便所の種類	□浄化槽　□くみ取り　□なし　□公共下水（旧確認番号　　　　　　）	
予定工期	着手　　　　年　　　月　　　日：完成　　　　年　　　月　　　日	
排水工事
業者名