様式第3号(第3条関係)
証票交付申請書
(後援団体)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　吉田町選挙管理委員会委員長　様

後援団体の名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
主たる事務所の　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　
 (電話番号)　　　　　　　　　　　　

　　政治活動のために使用する事務所に係る立札及び看板の類の証票に関する規程第１条の証票を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

　1　推薦し、又は支持する候補者等の氏名、住所、職業及び公職の種類
　　 氏名　　　　　　　　　職業　　　　　　　公職の種類
　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　)
　2　政治団体としての届出先　　　　静岡県選挙管理委員会
　3　証票交付申請枚数　　　　　　　　　枚
　4　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数
事務所の所在地	立札及び看板の類の枚数	
　	　	

　　上記の後援団体の本件証票交付申請については、公職選挙法施行令第110条の5第5項の同意をします。なお、私に係る後援団体のすべてを通じて既に交付された証票の総数は枚です。
年　　月　　日　　　　　　　　　　　　
  候補者等の氏名（署名）