様式第1号(用紙　日本産業規格Ａ4縦型)
被災者自立生活再建支援補助金交付申請書
年　　月　　日
　　静岡県知事　鈴木康友　様
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　被災者自立生活再建支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

交付申請額

口座振替先　金融機関名
　　　　　　支店名
　　　　　　口座種別
　　　　　　口座番号
　　　　　　口座名義人(カナ)